Factsheet kosteneffectiviteit van rookpreventie (2018)

Rookpreventie is erop gericht de gezondheidsschade door roken en blootstelling aan omgevingsrook terug te brengen. Roken is een verslaving die de risico’s voor hart- en vaatziekten, longziekten en diverse kankers verhoogt. Ook meeroken door blootstelling aan de tabaksrook van anderen is schadelijk voor de gezondheid. Roken veroorzaakt toegenomen zorg­gebruik, verhoogde arbeidsongeschiktheid en vroegtijdige sterfte. Rookpreventie, waaronder we ook het (helpen bij het) stoppen met roken rekenen, kan veel gezondheidswinst opleveren en maatschappelijke kosten reduceren.

 

In de afgelopen jaren zijn verschillende maatregelen genomen om tabaksgebruik tegen te gaan, zoals een rookverbod in openbare ruimten en in de horeca. In de Tabakswet staan daarnaast beperkingen met betrekking tot de verkoop, aanduiding en samenstelling van tabaksproducten. Ook worden voorlichting en campagnes ingezet. Tot slot wordt stoppen met roken ondersteund in het basispakket in de Zorgverzekeringswet. Nieuwe aanvullende maatregelen worden verkend zoals een rookverbod op terrassen en in rookruimtes binnen de horeca en uitgebreidere stopondersteuning in het basispakket.

Effectiviteit op basis van meta-analyses en systematische reviews

Heel veel studies zijn verricht naar de effectiviteit van rookpreventie-interventies. Als afbakening van de effectiviteitsstudies is voor deze factsheet gezocht naar wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit van de interventies waarvoor ook economische evaluaties beschikbaar zijn. De voorkeur daarbij gaat uit naar evidence op het hoogste niveau, te weten meta-analyses (bijvoorbeeld van Cochrane) of systematische reviews.

Vergoeding van stopondersteuning, financiële prikkels

Hoffman en collega’s hebben een overzicht gepubliceerd van reviews van overheidsmaatregelen om stoppen met roken te bevorderen (Hoffman & Tan, 2015). Er is sterk bewijs voor effectiviteit van verhoging van tabaksaccijns op de prevalentie van roken, het aantal geconsumeerde sigaretten en het stoppen met roken. Daarnaast zijn financiële vergoedingen effectief bij het stoppen met roken, helemaal als stopondersteuning beter betaalbaar wordt voor rookverslaafden.

In een Cochrane review is de effectiviteit onderzocht van een financiële vergoeding voor scholieren als ze niet beginnen met roken (Hefler et al., 2017). De review omvatte 8 studies, drie gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT’s) en vijf gecontroleerde studies. Alle studies, op één na, evalueerden de ‘Smoke Free Class competition’. Slechts één daarvan vond significante resultaten ten gunste van de interventie. In de meta-analyse werd er geen significant verschil gevonden in het relatieve risico (RR) op het starten met roken tussen beide groepen.

Interventie via telefoon en internet

In een systematische review en meta-analyse hebben Graham en collega’s de effectiviteit van een internetinterventie voor het stoppen met roken onderzocht (Graham et al., 2016). Gepoolde data van een internetinterventie ten opzichte van een wachtlijstconditie toonden een RR voor stoppen met roken van 1,60 (95% BI 1,15-2,21). De kans om te stoppen met roken door een interactieve internetinterventie was eveneens significant hoger dan door schriftelijk informatiemateriaal: RR 2,10 (95% BI 1,25-3,52). Er werden geen significante verschillen gevonden in effectiviteit tussen internetinterventies vergeleken met telefonische counselling of face-to-face gespreksvoering.

Palmer en collega’s hebben in een systematische review de effectiviteit van een interventie met behulp van SMS op het stoppen met roken onderzocht (Palmer et al., 2018). Het gepoolde RR was op basis van 18 trials 2,19 (95% BI 1,80-2,68) ten gunste van de interventie. Er werd vergeleken met verschillende alternatieve scenario’s: niets doen, standaardzorg of schriftelijk materiaal.

Kortdurende counselling voor jongeren en volwassen

Stead en collega’s hebben in een Cochrane review de effectiviteit van kortdurend advies van zorgprofessionals op het stoppen met roken geëvalueerd (Stead et al., 2013). 42 trials werden geïncludeerd, waarvan de meeste als setting een huisartsenpraktijk hadden; de overige trials werden uitgevoerd op poliklinieken of afdelingen van ziekenhuizen. Gepoolde data van 17 trials waarin kort advies vergeleken werd met geen advies of standaardzorg resulteerde in een RR om te stoppen met roken van 1,66 (95% BI 1,42 tot 1,94). Een kort advies kan het stoppercentage verhogen met 1 tot 3%.

In een systematische review en meta-analyse hebben Peirson en collega’s de effectiviteit onderzocht van interventies in de eerstelijn op het voorkomen van het starten met roken voor jongeren en jongvolwassenen (Peirson et al., 2016). Resultaten van de meta-analyse lieten zien dat jongeren die deelnamen aan de interventie 18% minder kans hebben om te gaan roken, met een RR van 0,82 (95% BI 0,72-0,94). Deelnemers die al rookten hadden 34% meer kans om te stoppen met roken dan jongeren in de controlegroep, met een RR van 1,34 (95% BI 1,05-1,69).

Anti-roken campagne

Carson en collega’s hebben in een Cochrane review mediacampagnes voor het stoppen met roken voor jongeren geëvalueerd (Carson et al., 2017). Acht studies werden in deze review geïncludeerd waaronder zeven RCT’s. In drie studies werd gevonden dat in de interventiegroep het rookgedrag significant lager was dan in de controlegroep. In de vijf andere studies werd geen significant effect gevonden. Effectieve campagnes duren langer, tenminste drie jaar, kennen zeer frequente media-aandacht en hebben een link naar preventie-activiteiten op school. Hoffman en collega’s concluderen dat een massamediale campagne effectief kan zijn als het een onderdeel is van een programma dat meerdere onderdelen voor rookpreventie omvat zoals een gericht hulpaanbod voor rookverslaafden (Hoffman & Tan, 2015).

Rookverbod in de publieke ruimte

Er is sterk bewijs dat wetgeving voor een rookverbod op openbare plekken, in de horeca en op het werk leidt tot een lagere rookprevalentie en een verlaging van rokengerelateerde aandoeningen (Hoffman & Tan, 2015). Zo leidt een rookverbod op het werk tot een verlaging van rookprevalentie met 3,4%. Frazer en collega’s hebben in een Cochrane review de effectiviteit aangetoond  van een rookverbod in ziekenhuizen, in gevangenissen en in universiteiten (Frazer et al., 2016b). Zeventien studies werden in deze review betrokken. Rookverboden leiden daarnaast tot minder rookgerelateerde morbiditeit en sterfte, zo blijkt uit een andere Cochrane review van Frazer en collega’s (Frazer et al., 2016a). Maar liefst 77 studies werden in deze Cochrane review geïncludeerd.

Kosteneffectiviteit

Verschillende economische evaluaties laten zien dat rookpreventie-interventies kosteneffectief (bij een drempelwaarde lager dan € 20.000 per QALY) of zelfs kostenbesparend kunnen zijn. In vrijwel alle onderstaande kosteneffectiviteitsstudies werd de interventie vergeleken met standaardzorg en anders wordt dit afzonderlijk toegelicht. De Incrementele Kosteneffectiviteitsratio (IKER) van de basisanalyse en overige details van de gevonden studies, zoals het disconteringspercentage en het gekozen perspectief worden gepresenteerd in een tabel. Soms zijn economische evaluaties parallel aan een RCT uitgevoerd. In dat geval wordt naast de economische resultaten ook de gevonden effectiviteit uit de RCT beschreven. In dit overzicht zijn economische evaluaties betrokken die na 2010 zijn gepubliceerd. Studies gericht op specifieke patiëntengroepen, zoals COPD-patiënten en mensen met een hart- en vaataandoening blijven hier buiten beschouwing. Ook studies die middelen evalueren die behulpzaam kunnen zijn bij het stoppen met roken zoals nicotinepleisters en varenicline hebben we niet meegenomen.

Vergoeding van stopondersteuning, financiële prikkels

Uitbreiding van vergoeding via de basisverzekering voor de ondersteuning om te stoppen met roken is kosteneffectief (Vemer et al., 2010). Dit blijkt uit een Nederlandse studie waarin resultaten van een RCT geëxtrapoleerd werden naar zorgkosten en QALY’s op de lange termijn. De kosten per QALY waren € 4677. Het gezondheidszorgperspectief werd aangehouden waarbij ook zorgkosten in gewonnen levensjaren werden meegenomen. Er werd geen onzekerheidsanalyse gerapporteerd maar wel werd in de sensitiviteitsanalyse duidelijk dat de gekozen tijdshorizon en de disconteringspercentages veel invloed hadden op de IKER.

In Frankrijk is volledige vergoeding door de zorgverzekeraar van stopondersteuning voor rookverslaafden eveneens onderzocht (Cadier et al., 2016). In deze studie werd verondersteld dat 7,3% van alle Franse rokers gebruik zou maken van de kosteloze interventie; 7% van alle deelnemers zou definitief stoppen met roken. In de base case was de IKER € 4293 per gewonnen levensjaar, variërend in de sensitiviteitsanalyse van -€ 817 tot € 17.444 per gewonnen levensjaar

In Schotland is in een economische evaluatie de kosteneffectiviteit van een financiële vergoeding onderzocht voor rokende zwangere vrouwen (Boyd et al., 2016). De mate van effectiviteit van deze interventie werd verkregen uit een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) waarin ongeveer de helft van 612 vrouwen naast een standaard stoppen met rokenadvies een financiële vergoeding kreeg op verschillende momenten in de zwangerschap, oplopend tot € 472 bij een zwangerschapsduur van 34 tot 38 weken. In de interventiegroep stopte 22,5% van de vrouwen versus 8,6% in de controlegroep. Bij een levenslange tijdshorizon in het model was de IKER € 569 per QALY. Bij een drempelwaarde van £ 20.000-£ 30.000 per gewonnen QALY was de kans dat de interventie kosteneffectief was 72%. De onzekerheid had voornamelijk betrekking op de kans om terug te vallen in het rookgedrag.

Een verhoging van accijns op tabak en financiële compensatie van stopondersteuning is onderzocht in een Nederlandse economische evaluatie (Over et al., 2014). De accijnsverhoging betrof een prijsstijging van €0,22 ofwel 5% per pakje sigaretten. De IKER van de accijnsverhoging was gemiddeld € 5700 per gewonnen QALY; deze varieerde van € 6954 voor de laagste sociaaleconomische klasse tot € 5130 voor de hoogste sociaaleconomische klasse. Voor de financiële vergoeding van de stopondersteuning was deze gemiddeld € 17.100, variërend van € 23.940 tot € 12.540 voor de laagste en hoogste sociaaleconomische klasse, respectievelijk. Een onzekerheidsanalyse werd niet uitgevoerd. In de univariate sensitiviteitsanalyse had het discontopercentage en de tijdshorizon een groot effect op de IKER. In alle gevallen bleef de ICER onder de referentiewaarde van €20.000 per gewonnen QALY.

Interventie via telefoon en internet

Ondersteuning aan de hand van persoonlijke berichten via de mobiele telefoon om te stoppen met roken is kostenbesparend (Guerriero et al., 2013). Dit blijkt uit een economische evaluatie die uitgevoerd werd na afloop van een trial in de UK. Zes maanden na de interventie voor stopondersteuning via de mobiele telefoon waren twee keer zoveel mensen gestopt met roken in de interventiegroep dan in de controlegroep (10,7% versus 4,9%). Per persoon die succesvol gestopt was werd 0,5 QALY gewonnen. De onzekerheidsanalyse liet zien dat de kans op een kostenbesparende interventie tenminste 90% was. In Nieuw Zeeland bestaat een nationale telefoonlijn die ondersteuning biedt voor mensen die willen stoppen met roken. De kosteneffectiviteit hiervan inclusief een mediacampagne die bij deze telefoonlijn hoort is onderzocht (Nghiem et al., 2017). De interventie bleek kostenbesparend ook na wijzigingen van inputparameters in de sensitiviteitsanalyse. De meeste gezondheidswinst kwam ten goede aan de Maori minderheidsgroep. De gecombineerde interventie leidde tot een extra afname van rokers met 0,86% in de algemene populatie en 1,05% onder Maori.

In een kosteneffectiviteitsstudie van een telefonische hulplijn voor het stoppen met roken in Australië bleek deze interventie eveneens kostenbesparend (Lal et al., 2014). Mensen die willen stoppen met roken worden tweemaal gebeld vóór hun stoppoging en vier maal na hun stoppoging. In deze telefonische gesprekken wordt advies en psychologische ondersteuning gegeven; ongeveer een maand na het stoppen met roken is het laatste telefoontje. De OR voor stoppen met roken door deze interventie in het model was 1,37. De interventie leidt jaarlijks tot 375 personen die stoppen met roken, waarmee 980 DALY’s (95% BI 731-1248) voorkomen kunnen worden. In een trial in de US is de effectiviteit en kosteneffectiviteit van twee interventies om te stoppen met roken onderzocht: een uitgebreide interventie via internet en een uitgebreide internetinterventie in combinatie met ondersteuning via telefonisch contact (Graham et al., 2013). Deze interventies werden vergeleken met standaardinformatie via internet. De gecombineerde interventie had met 7,7% het hoogste percentage personen dat gestopt was op 18 maanden na de interventie. Voor de basale internetinterventie was dit percentage 3,5% en voor de uitgebreide internetinterventie 4,5%. De ICER was €2998 per extra gestopte roker voor de combinatie-interventie in vergelijking met de basale internetinterventie. Er is geen onzekerheidsanalyse uitgevoerd, wel werd in een scenario analyse duidelijk dat de tijd die online werd besteed aan de interventie en het aantal telefonische contacten een gunstig effect had op het percentage mensen dat stopte met roken.

Kortdurende counselling voor jongeren en volwassen

Maciosek en collega’s hebben in een modelstudie een hypothetische interventie onderzocht waarin huisartsen jaarlijks een kort counsellingsgesprek hebben met jongeren en volwassenen om niet te gaan roken (Maciosek et al., 2017). De effectiviteit van deze interventie werd verkregen uit de literatuur. Het relatief risico was 0,80 voor jongeren om te starten met roken in de counsellingsgroep en het percentage rokers was 5,5% lager in de groep die counselling kreeg vergeleken met de controlegroep. De interventie bleek kostenbesparend. Een onzekerheidsanalyse wer niet uitgevoerd. In de univariate sensitiviteitsanalyse bleek de effectiviteit van de interventie de meest belangrijke factor.

In Engeland is een trial en kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd naar een interventie waarin scholieren andere scholieren overtuigen om niet te gaan roken (Hollingworth et al., 2012). Deze interventie hield in het kort in dat scholieren van 12-13 jaar werden getraind om andere scholieren informeel te spreken over roken. Ze moesten deze gesprekken bijhouden in een dagboekje en konden bij een volledig ingevuld boekje £10 verdienen. Op de scholen waar de interventie werd uitgevoerd nam de prevalentie toe van 4,78% op baseline tot 12,49% na 1 jaar en 18,95% na 2 jaar. Op de controlescholen waren deze percentages respectievelijk 6,59%, 15,13% en 21,74%. De incrementele kosten per student voor niet starten met roken was € 2070 (95% BI € 923-€ 13.726). Alleen de kosten van de interventie werden in deze studie betrokken. Er werd niet gedisconteerd.

Anti-roken campagne

De eerste nationale anti-roken campagne in de VS in 2012 is geëvalueerd in een kosteneffectiviteitsstudie (Xu et al., 2015). De campagne omvatte berichten van verstokte rokers over de gevolgen van hun rookgedrag op billboards, op televisie, in kranten, tijdschriften en via digitale media. Daarnaast werden niet-rokers opgeroepen om rokers aan te spreken op de gevaren van roken en was er een gratis hulpaanbod voor mensen die wilden stoppen met roken. De totale campagnekosten waren € 45 miljoen, inclusief de kosten voor evaluatie van de campagne. Gebaseerd op een stoppercentage van 6,1% werd het aantal gewonnen QALY’s geschat op 179.099 (95%BI 165.436–192.762), 1,79 QALY per persoon die stopte met roken. De kosten per gewonnen QALY waren € 209 (95% BI € 191- € 218).

De kosteneffectiviteit van de landelijke stoppen met roken dag in Engeland is onderzocht (Kotz et al., 2011). Het aantal stopppogingen in de maand die volgde op de landelijke stoppen met roken dag was in de periode van 2007 tot en met 2009 2,5% hoger dan in andere maanden van het jaar. Aangenomen werd dat hierdoor 0,07% van alle rokers (8,5 miljoen in Engeland) definitief zouden stoppen met roken. De kosten per gewonnen levensjaar waren € 111 (95% BI € 67 - € 313).

Rookverbod in de publieke ruimte

Hojgaard en collega’s hebben de kosteneffectiviteit van een rookverbod in afgesloten publieke ruimten voor Denemarken bestudeerd (Hojgaard et al., 2011). De kosten per gewonnen levensjaar liepen uiteen van € 4877 tot € 7735. De effecten van de maatregel op passief roken konden vanwege het ontbreken van data niet meegenomen worden, waarmee de kosten per gewonnen levensjaar in werkelijkheid lager zullen zijn. Er werd geen onzekerheidsanalyse uitgevoerd, wel werden input parameters met een meest gunstig en minst gunstig scenario gekozen.

Tabel Samenvatting resultaten economische evaluaties

Auteur	Doelgroep	Interventie	Perspectief	Discontering1	ICER (€2017)
Vemer	rookverslaafden	vergoeding van stopondersteuning	gezondheidszorg	4%; 1,5%	4677/QALY
Cadier	rookverslaafden	vergoeding van stopondersteuning	gezondheidszorg	3%	4293/LYG
Boyd	rokende zwangeren	vergoeding bij stoppen	gezondheidszorg	3,5%	569/QALY
Over	rookverslaafden	vergoeding van stopondersteuning accijnsverhoging	gezondheidszorg	4%; 1,5%	17.100/QALY   5700/QALY
Guerriero	rookverslaafden	ondersteuning via SMS-berichten	gezondheidszorg	3,5%	kostenbesparend
Nghiem	rookverslaafden	telefoonlijn en mediacampagne	gezondheidszorg	3%	kostenbesparend
Lal	rookverslaafden	telefonische hulplijn	gezondheidszorg	3%	kostenbesparend
Graham	rookverslaafden	ondersteuning via internet en telefoon	betaler	-	2998/per gestopte roker
Kotz	rookverslaafden	landelijke stoppen met roken dag	gezondheidszorg	3,5%	111/LYG
Maciosek	jongeren	counselling via huisartsen	gezondheidszorg	3%	kostenbesparend
Hollingworth	jongeren	counselling via medescholieren	betaler	3,5%	2070/per niet roker
Xu	rookverslaafden	mediacampagne	overheid	3%	209/QALY
Hojgaard	rookverslaafden	rookverbod	maatschappelijk	3,5%	7735/LYG

1 Het terugrekenen van kosten en effecten in de toekomst naar een basisjaar, QALY=Quality Adjusted Life Year, LYG=Life Year Gained

Referenties

Boyd KA, Briggs AH, Bauld L, Sinclair L, Tappin D. Are financial incentives cost-effective to support smoking cessation during pregnancy? Addiction (Abingdon, England), 2016;111:360-70.

Cadier B, Durand-Zaleski I, Thomas D, Chevreul K. Cost Effectiveness of Free Access to Smoking Cessation Treatment in France Considering the Economic Burden of Smoking-Related Diseases. PloS one, 2016;11:e0148750.

Carson KV, Ameer F, Sayehmiri K, Hnin K, van Agteren JE, Sayehmiri F, Brinn MP, Esterman AJ, Chang AB, Smith BJ. Mass media interventions for preventing smoking in young people. The Cochrane database of systematic reviews, 2017;6:Cd001006.

Frazer K, Callinan JE, McHugh J, van Baarsel S, Clarke A, Doherty K, Kelleher C. Legislative smoking bans for reducing harms from secondhand smoke exposure, smoking prevalence and tobacco consumption. The Cochrane database of systematic reviews, 2016a;2:Cd005992.

Frazer K, McHugh J, Callinan JE, Kelleher C. Impact of institutional smoking bans on reducing harms and secondhand smoke exposure. The Cochrane database of systematic reviews, 2016b:Cd011856.

Graham AL, Carpenter KM, Cha S, Cole S, Jacobs MA, Raskob M, Cole-Lewis H. Systematic review and meta-analysis of Internet interventions for smoking cessation among adults. Substance abuse and rehabilitation, 2016;7:55-69.

Graham AL, Chang Y, Fang Y, Cobb NK, Tinkelman DS, Niaura RS, Abrams DB, Mandelblatt JS. Cost-effectiveness of internet and telephone treatment for smoking cessation: an economic evaluation of The iQUITT Study. Tobacco control, 2013;22:e11.

Guerriero C, Cairns J, Roberts I, Rodgers A, Whittaker R, Free C. The cost-effectiveness of smoking cessation support delivered by mobile phone text messaging: Txt2stop. The European journal of health economics : HEPAC : health economics in prevention and care, 2013;14:789-97.

Hefler M, Liberato SC, Thomas DP. Incentives for preventing smoking in children and adolescents. The Cochrane database of systematic reviews, 2017;6:Cd008645.

Hoffman SJ, Tan C. Overview of systematic reviews on the health-related effects of government tobacco control policies. BMC public health, 2015;15:744.

Hojgaard B, Olsen KR, Pisinger C, Tonnesen H, Gyrd-Hansen D. The potential of smoking cessation programmes and a smoking ban in public places: comparing gain in life expectancy and cost effectiveness. Scandinavian journal of public health, 2011;39:785-96.

Hollingworth W, Cohen D, Hawkins J, Hughes RA, Moore LA, Holliday JC, Audrey S, Starkey F, Campbell R. Reducing smoking in adolescents: cost-effectiveness results from the cluster randomized ASSIST (A Stop Smoking In Schools Trial). Nicotine & tobacco research : official journal of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, 2012;14:161-8.

Kotz D, Stapleton JA, Owen L, West R. How cost-effective is 'No Smoking Day'? Tobacco control, 2011;20:302-4.

Lal A, Mihalopoulos C, Wallace A, Vos T. The cost-effectiveness of call-back counselling for smoking cessation. Tobacco control, 2014;23:437-42.

Maciosek MV, LaFrance AB, Dehmer SP, McGree DA, Xu Z, Flottemesch TJ, Solberg LI. Health Benefits and Cost-Effectiveness of Brief Clinician Tobacco Counseling for Youth and Adults. Annals of family medicine, 2017;15:37-47.

Nghiem N, Cleghorn CL, Leung W, Nair N, Deen FSV, Blakely T, Wilson N. A national quitline service and its promotion in the mass media: modelling the health gain, health equity and cost-utility. Tobacco control, 2017.

Over EA, Feenstra TL, Hoogenveen RT, Droomers M, Uiters E, van Gelder BM. Tobacco control policies specified according to socioeconomic status: health disparities and cost-effectiveness. Nicotine & tobacco research : official journal of the Society for Research on Nicotine and Tobacco, 2014;16:725-32.

Palmer M, Sutherland J, Barnard S, Wynne A, Rezel E, Doel A, Grigsby-Duffy L, Edwards S, Russell S, Hotopf E, Perel P, Free C. The effectiveness of smoking cessation, physical activity/diet and alcohol reduction interventions delivered by mobile phones for the prevention of non-communicable diseases: A systematic review of randomised controlled trials. PloS one, 2018;13:e0189801.

Peirson L, Ali MU, Kenny M, Raina P, Sherifali D. Interventions for prevention and treatment of tobacco smoking in school-aged children and adolescents: A systematic review and meta-analysis. Preventive medicine, 2016;85:20-31.

Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. The Cochrane database of systematic reviews, 2013:Cd000165.

Vemer P, Rutten-van Molken MP, Kaper J, Hoogenveen RT, van Schayck CP, Feenstra TL. If you try to stop smoking, should we pay for it? The cost-utility of reimbursing smoking cessation support in the Netherlands. Addiction, 2010;105:1088-97.

Xu X, Alexander RL, Jr., Simpson SA, Goates S, Nonnemaker JM, Davis KC, McAfee T. A cost-effectiveness analysis of the first federally funded antismoking campaign. American journal of preventive medicine, 2015;48:318-25.