Naar een toekomstbestendig zorgstelsel
Brede maatschappelijke heroverweging
Samenvatting
De kwaliteit en de toegankelijkheid van zorg in Nederland is over het algemeen hoog.
Uit onderzoek blijkt dat Nederlanders gezondheid het belangrijkste vinden voor een goed leven. Nederlanders zijn gemiddeld gezien relatief gezond en hebben een hogere levensverwachting dan de meeste Europeanen. De kwaliteit en toegankelijkheid van de medische zorg is in Nederland over het algemeen beter of van een vergelijkbaar niveau ten opzichte van andere landen. Een indicatie van de goede kwaliteit van de zorg is bijvoorbeeld dat de te vermijden sterfte laag is.
De uitgaven aan zorg zijn in internationaal perspectief hoger dan gemiddeld en kostenbeheersing van de collectief verzekerde zorg heeft permanent de aandacht nodig.
De uitgaven aan curatieve zorg in Nederland zijn in verhouding tot andere, vergelijkbare landen gemiddeld. Na een periode van sterke groei is de uitgavengroei in de curatieve zorg in de afgelopen acht jaar geremd. De uitgaven aan langdurige zorg en ondersteuning zijn in Nederland daarentegen zeer hoog. Dit komt onder meer doordat de zorg en ondersteuning voor mensen met een langdurige zorgbehoefte in Nederland in vergelijking met andere landen in grote mate is geformaliseerd.
Grote uitdagingen voor de gezondheidszorg in Nederland
De toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid van het Nederlandse zorgstelsel staan onder druk.
De huidige organisatie van de zorg is zowel qua beroep op de arbeidsmarkt als overheidsfinanciën niet houdbaar.
Bij ongewijzigd beleid is de voorspelling dat in 2040 één op de vier mensen in de zorg moet werken om in de toenemende zorgvraag te voorzien.
In Nederland werken ten opzichte van andere landen nu al relatief veel mensen in de zorg. De prognose is dat de komende jaren jaarlijks 40.000 extra zorgprofessionals nodig zijn om in de stijgende zorgbehoefte te voorzien. Nu al is er toenemend sprake van krapte door de stijgende zorgvraag, die de toegankelijkheid in delen van de zorg vermindert. Mensen worden steeds ouder én het aantal ouderen neemt toe. De levensverwachting neemt naar verwachting toe naar bijna 86 jaar in 2040, mede door de kwaliteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Het aantal 80-plussers zal in de periode tussen 2020-2040 bijna verdubbelen. Ziektes die voorheen levensbedreigend waren worden chronische aandoeningen door innovaties in de zorg. Veel mensen leven hierdoor langer, in zowel goede als slechtere gezondheid. De vergrijzing verhoogt de druk op formele en informele zorg en ondersteuning.
De zorguitgaven blijven naar verwachting sterk groeien.
Het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) verwacht in 2040 bijna een verdubbeling van het huidige uitgavenniveau tot 174 miljard euro, oftewel zo’n 16,4% van het bbp. De collectieve zorguitgaven lopen op van 9,1% als percentage van het bbp in 2018 naar 9,8% in 2021. Tussen 2021 en 2025 nemen de totale zorguitgaven naar verwachting verder toe tot 10,4% van het bbp, een toename van €16 miljard in lopende prijzen. Bij ongewijzigd beleid zullen de zorguitgaven de komende jaren sterker stijgen dan de economische groei, waardoor andere overheidsuitgaven worden verdrongen. In de afgelopen kabinetsperiode ging driekwart van de stijging van de overheidsuitgaven op aan de zorg.
Er zijn nog altijd grote verschillen in gezondheidsuitkomsten tussen bevolkingsgroepen.
Leefstijl en leefomgeving hebben een sterke invloed op de gezondheid. Mensen met een lagere sociaaleconomische status hebben vaker een ongezonde leefstijl. Multiproblematiek en de samenhang met het sociale domein speelt hier onmiskenbaar een grote rol. Ook wordt het juiste loket niet altijd gevonden vanwege schotten binnen het zorgdomein én tussen het zorgdomein en het sociale domein, waardoor mensen niet zelden tussen wal en schip vallen. Dit vermindert de toegankelijkheid van zorg.
Diverse knelpunten staan de toekomstbestendigheid van het zorgstelsel in de weg
In het licht van de grote uitdagingen waar de zorg voor staat is er urgentie om te bezien hoe het zorgstelsel toekomstbestendig kan worden vormgegeven.
De werkgroep heeft een aantal knelpunten geïdentificeerd die doelmatige organisatie van zorg momenteel in de weg staan. De gereguleerde marktwerking in de curatieve zorg heeft haar belofte van doelmatigheid tot op heden maar ten dele ingelost en ook in de langdurige zorg is doelmatigheidswinst te behalen.
Een aantal essentiële randvoorwaarden voor het functioneren van het zorgstelsel zijn momenteel niet op orde.
Het gaat dan om voldoende inzicht in de kwaliteit en uitkomsten van zorg, adequaat toezicht en het waarborgen van een goede informatie-uitwisseling, zonder onevenredige administratieve belasting voor zorgverleners. De verantwoordelijkheid over en de beschikbaarheid van informatie, data en gegevens over zorg zijn in het Nederlandse stelsel, in vergelijking met andere landen (gefragmenteerd) bij verschillende partijen belegd.
Er wordt onvoldoende geïnvesteerd in het voorkomen van zorg door preventie.
Het verbeteren van de gezondheid en het voorkomen van zorg begint bij preventie. Leefstijlaanpassing kan gezondheidswinst opleveren. Met preventie kan worden voorkomen dat mensen meer of zwaardere zorg nodig hebben. Momenteel ondervinden stelselpartijen (zorgverzekeraars, gemeenten en zorgaanbieders) te weinig stimulans voor preventie, omdat baten vaak pas later worden gerealiseerd en niet altijd ten deel vallen aan de partij die ook opdraait voor de kosten, en vanwege schotten tussen zorgdomeinen. Daar komt bij dat de oorsprong van een deel van de zorgvraag voor een deel van de bevolking niet, of slechts ten dele, medisch van aard is, maar voortvloeit uit of mede samenhangt met een complex aan sociaaleconomische factoren en levensomstandigheden. De nadruk ligt nog te vaak op medische behandeling. Niet op elke behoefte van mensen past een medisch antwoord en de beste zorg wordt niet per definitie met medicijnen of in het ziekenhuis gegeven.
Van veel behandelingen die het pakket instromen of al deel uitmaken van het pakket is nog onvoldoende bekend in hoeverre ze meerwaarde voor de patiënt hebben.
Dit geldt voor bijna de helft van de zorg die collectief wordt vergoed. Het open basispakket heeft tot gevolg dat (nog) niet bewezen (kosten)effectieve zorg op grote schaal wordt geleverd en collectief wordt vergoed. Zorgverzekeraars bepalen welke behandelingen worden vergoed en toetsen hierop, al hebben zij door het open basispakket beperkte handvatten om te bepalen of zorg voldoet aan de wettelijke vergoedingsregels, omdat deze in de praktijk worden gesteld door de beroepsgroepen. Bevindingen over de meerwaarde van zorg worden bovendien onvoldoende vertaald naar de praktijk, waarbij niet altijd de patiënt centraal staat, en waardoor sprake is van onnodige praktijkvariatie.
Volumeprikkels in de curatieve zorg leiden tot aanbodgedreven zorg, waardoor de zorg soms duurder is dan nodig.
Verzekeraars zijn momenteel om diverse redenen niet in staat om tegenwicht te bieden aan aanbodprikkels en aanbieders via selectieve inkoop te bewegen tot doelmatige zorg. De noodzakelijke verplaatsing van zorg en investeringen in nieuwe leveringsvormen komen nog zeer beperkt tot stand. Zorg vindt niet altijd plaats op de plek waar deze het meest doelmatig geleverd kan worden. Sommige zorg kan zonder kwaliteitsverlies doelmatiger thuis of in de eerste lijn worden geleverd.
De huidige vormgeving van de langdurige zorg geeft te weinig prikkels voor doelmatige organisatie van zorg en het huidige niveau van zorg is in de toekomst niet te handhaven.
Zorgkantoren en zorgaanbieders hebben onvoldoende prikkels en instrumenten voor doelmatige inkoop en organisatie van de langdurige zorg. Mede hierdoor komen belangrijke investeringen in arbeidsbesparende technologie voor zorgverleners en het vergroten van de zelfredzaamheid van kwetsbare thuiswonende ouderen, onvoldoende van de grond. De uitgaven aan langdurige zorg zijn in internationaal perspectief hoog. Daardoor wordt er een breed pallet aan zorg en ondersteuning geleverd. Dit heeft ook een keerzijde: de toenemende zorgvraag als gevolg van de vergrijzing zet de toegankelijkheid onder druk, zowel op het gebied van overheidsfinanciën als personele capaciteit. De langdurige zorg kampt momenteel al met arbeidsmarktkrapte en het huidige niveau van zorg zal in de toekomst niet te handhaven zijn, tenzij de zorg anders wordt georganiseerd.
De overheid heeft beperkt grip op de macrobeheersing van de zorguitgaven.
De inhoudelijke reikwijdte van het collectieve zorgdomein kan op een andere manier worden gedefinieerd. Binnen de Nederlandse context heeft de politiek gekozen voor ‘open-einde- aanspraken’ en een wettelijk recht op zorg. De overheid heeft daarmee beperkt grip op de macrobeheersing van de zorguitgaven. De geraamde uitgavenontwikkeling is gebaseerd op de van toepassing zijnde wetgeving: in de curatieve en langdurige zorg is geregeld dat mensen recht hebben op de zorg waaraan behoefte is en de zorg waarop iemand is aangewezen. In de meerjarige zorgraming zijn daarom, gezien het voorgaande, volumestijgingen en kwaliteitsverbeteringen verwerkt zonder dat er een expliciete politieke afweging heeft plaatsgevonden over de wenselijkheid ervan. De zorgsector is hierin uniek, omdat in afwijking van andere sectoren, naast de demografische ontwikkeling en sociaal-culturele trends ook kwaliteitsverbeteringen meelopen in de basisraming. De raming van het CPB (Centraal Planbureau) voorziet tussen 2021 en 2025 in een stijging van 3,2 miljard euro, bovenop de groei als gevolg van demografische ontwikkelingen en de stijging van lonen en prijzen. De stijgende zorguitgaven vertalen zich via hogere zorgpremies weer in stijgende collectieve lasten. Hierdoor ervaren burgers een steeds hogere lastendruk. In de wetenschap dat de huidige collectieve arrangementen in de ogen van het CPB niet houdbaar zijn, leiden stijgende zorguitgaven tot verdringing van andere belangrijke collectieve uitgaven. Los daarvan dekken de huidige collectieve zorgverzekeringen niet alleen zorguitgaven die medisch gezien noodzakelijk zijn om collectief te verzekeren, maar ook uitgaven die niet direct aan zorg gerelateerd zijn.
Het ideaaltypische zorgstelsel bestaat niet
Het aanpakken van de knelpunten is urgent, omdat het huidige stelsel niet houdbaar is, noch budgettair noch qua beroep op de arbeidsmarkt.
Maatregelen zijn nodig om ook bij de toenemende zorgbehoefte, de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid te blijven borgen. Dit vergt scherpere afwegingen over welke zorg effectief, gepast en doelmatig is.
De traditionele tegenstelling in het debat tussen een volledig door de overheid gestuurd versus een volledig marktgericht stelsel staat een vruchtbaar debat in de weg en biedt onvoldoende aanknopingspunten voor kansrijke oplossingsrichtingen.
Het is niet de vraag of de overheid en private partijen een rol spelen in het zorgstelsel, maar hoe de interactie tussen (semi)publieke en private spelers tot een doelmatig zorgstelsel leidt.
Een aantal maatregelen is kansrijk, onafhankelijk van de door de werkgroep onderscheiden beleidsvarianten
Onafhankelijk van hoe het stelsel is vormgegeven is het aan de Rijksoverheid om te waarborgen dat randvoorwaarden op orde zijn.
Betere beschikbaarheid en gebruik van zorginformatie leidt tot betere kwaliteit van zorg en mogelijk tot lagere zorguitgaven. Dit vereist een verbetering van gegevensuitwisseling tussen zorgaanbieders, een versterking van de informatiepositie van patiënten, inkopers en aanbieders, en betere uitkomstinformatie over de kwaliteit van zorg. Adequaat toezicht is te allen tijde nodig om goede en doelmatige zorg te waarborgen. Om dit te bereiken zijn per thema verschillende beleidsopties uitgewerkt.
Een heldere systematiek van pakketbeheer is noodzakelijk om beter te waarborgen dat patiënten zorg krijgen die effectief is en de beheersbaarheid van zorguitgaven te vergroten.
Het is van groot belang toe te werken naar een goed onderbouwd basispakket en gepast(er) gebruik van zorg. Daarvoor is op grotere schaal onderzoek nodig naar welke behandelingen, geneesmiddelen en technologieën wel of geen meerwaarde hebben voor de patiënt en tegen welke kosten. Daarnaast helpt het als Zorginstituut Nederland op grote schaal het pakket doorlicht en toetst welke behandelingen (nieuw en bestaand) en medische technologie (kosten)effectief zijn. Inzichten in en uitspraken over de meerwaarde van zorg moeten sneller landen in zowel de richtlijnen als de praktijk. Het door het Zorginstituut inzichtelijk maken van gepaste behandelvolumes voor specifieke behandelingen kan worden gebruikt door zorgverzekeraars voor spiegelinformatie en stelt hen in staat op te treden tegen onwenselijke variatie in behandelvolumen. De overheid kan extra waarborgen creëren door verzekeraars op te roepen spiegelinformatie te publiceren en het toezicht van de NZa en de IGJ op gepast gebruik aan te scherpen.